Biopsie de la prostate : un changement d’approche

Malgré les progrès importants réalisés ces dernières années en matière d’imagerie de la prostate, notamment l’émergence de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique et de l’imagerie moléculaire, la biopsie reste au centre du diagnostic du cancer de la prostate. Plus de 2 millions de biopsies de la prostate sont réalisées chaque année dans le monde entier, et ce par voie transrectale ou transpérinéale.
Les biopsies transrectales traditionnelles de la prostate guidées par ultrasons (TRUSB) impliquent l’insertion dans le rectum d’une sonde ultrasonore fixée à une aiguille à biopsie. L’aiguille passe ensuite dans le rectum pour cibler la prostate, ce qui rend la procédure non stérile. C’est pourquoi la TRUSB nécessite le recours aux antibiotiques à large spectre pour réduire le risque de septicémie, qui peut être mortelle. En effet, le taux de septicémie lié à la TRUSB a augmenté. Nam et ses collègues ont noté une augmentation des taux d’hospitalisation pour septicémie liée à la TRUSB, de 0,6 % en 1996 à 3,5 % en 2005, dans une étude rétrospective sur les patients ayant subi une TRUSB au Canada. Les taux de septicémie liés à la TRUSB varient généralement entre 1 % et 5 %, mais peuvent atteindre 17,5 %.
Un autre problème avec la TRUSB est la nécessité d’une prophylaxie antibiotique à large spectre, qui favorise l’émergence d’organismes résistants aux antibiotiques (ici, et ici). Les fluoroquinolones sont généralement utilisées, mais on s’inquiète de plus en plus de l’association entre les fluoroquinolones et les effets indésirables potentiellement graves tels que diarrhées, vomissements, tendinopathies, myopathies, troubles du système nerveux central, décollement de la rétine et anévrismes de l’aorte. En effet, l’Association européenne d’urologie a récemment conseillé que ces antibiotiques ne soient plus utilisés en prophylaxie dans le cadre de la TRUSB.
Non seulement l’utilisation des fluoroquinolones est en soi une préoccupation, mais si des antibiotiques à large spectre (par exemple, les carbapénèmes) sont utilisés à la place, cela augmente la prévalence de la bêtalactamase à spectre élargi et d’autres bactéries résistantes. En réalité, ce n’est qu’une question de temps avant que la résistance à ces dernières lignes d’antibiotiques n’émerge.
Heureusement, il existe une alternative à la biopsie transrectale.
Les biopsies transpérinéales de la prostate (TPB) impliquent également l’insertion d’une sonde à ultrasons dans le rectum pour visualiser la prostate, mais l’aiguille de la biopsie passe plutôt à travers la peau du périnée pour cibler la prostate. La peau du périnée peut être nettoyée avec des agents topiques, ce qui permet d’avoir une procédure stérile. La TPB présente des taux d’infection et de septicémie beaucoup plus faibles, même sans recourir à une prophylaxie antibiotique. Vyas et ses collègues et Pepe et ses collègues font état d’un taux de septicémie de 0 % dans leur série de TPB de 634 et 3000 patients, respectivement. D’autres études, telles que celle de Baba et de ses collègues, font état d’un taux de septicémie très faible de 0,82 % dans une série rétrospective de 495 patients ayant subi une TPB.
Non seulement la TPB permet d’avoir un taux d’infection nettement inférieur, mais il existe des preuves de l’amélioration des taux de détection des tumeurs dans la prostate antérieure, par rapport aux TRUSB (ici, ici et ici). Il est donc nécessaire de passer à l’utilisation de la TPB.
Malheureusement, des résistances se sont manifestées à l’égard d’un passage à la TPB. En 2017, la TRUSB est restée la méthode de biopsie de la prostate la plus populaire en Australie et en Nouvelle-Zélande, 50 % des biopsies étant réalisées par voie rectale. Le principal facteur dissuasif est que la TPB est traditionnellement pratiquée sous anesthésie générale (AG), car elle implique de multiples aiguilles traversant le périnée. Elle comporte donc les risques liés à l’AG associée à un coût accru, et nécessite d’avoir accès à des salles d’opération. Toutefois, une tendance prometteuse s’est dessinée ces dernières années : la proportion de TRUSB a diminué de près de 13 %, et la proportion de TPB a augmenté d’autant.
Cette tendance a été en partie favorisée par le développement des systèmes d’accès transpérinéal (TAS), tels que PrecisionPoint (Perineologic, Cumberland, US), qui permettent de réaliser des TPB à main levée grâce à deux ponctions cutanées sous anesthésie locale (AL), ce en ambulatoire. Plusieurs études ont décrit la faisabilité et le succès du prélèvement de la prostate sous AL, ainsi que la possibilité de réduire les coûts. La possibilité d’effectuer une TPB sous AL, en utilisant un TAS promet d’être le catalyseur du « TRexit », le processus de passage de la TRUSB à la TPB.
Notre service à l’hôpital Fiona Stanley de Perth, en Australie occidentale, a réussi le « TRexit », qui consiste à ne plus pratiquer de biopsie transrectale. De plus, la majorité de nos TPB sont réalisées en ambulatoire sous AL. Seuls les patients obèses et ceux qui refusent la procédure par AL, subissent la TPB sous AG. Dans notre hôpital, le « TRexit » a suivi un processus de mise en œuvre par étapes.
Le Dr Matthew Brown s’est rendu au Guy’s Hospital au Royaume-Uni pendant deux semaines pour suivre une formation avec le Dr Rick Popert, chef de service en urologie et auteur d’une des études susmentionnées évaluant l’efficacité de la TPB en AL via le TAS PrecisionPoint. Le Dr Brown est ensuite retourné au FSH et a réalisé les neuf premiers cas de TPB sous AG ou anesthésie rachidienne, tandis que les 14 suivantes ont été réalisées sous sédation afin de faciliter la familiarisation avec la technique et le protocole sous AL. Les cas suivants ont été traités sous AL. D’autres consultants de notre département ont ensuite été formés pour effectuer des TPB sous AL. Nous procédons actuellement à un audit de nos résultats et des résultats communiqués par les patients.
Selon nous, les prochaines étapes du diagnostic du cancer de la prostate en Australie passeront par l’amélioration de l’accès à la TPB. Davantage d’urologues devraient être formés pour mener des TPB sous AL en ambulatoire afin de permettre la transition depuis la TRUSB. En outre, les infirmier(ère)s praticien(ne)s pourraient également être formé(e)s pour réaliser cette procédure, ce qui améliorerait encore l’accès au service. Les infirmier(ère)s praticien(ne)s pratiquent la TPB dans les centres britanniques depuis de nombreuses années. Des études ont démontré que ces infirmier(ère)s peuvent pratiquer la TPB de manière sûre et efficace.
Nous espérons que l’adoption de la TPB et la suppression progressive de la TRUSB se poursuivront dans les années à venir. Les hommes méritent de bénéficier d’une approche stérile et plus sûre du diagnostic du cancer de la prostate.
Le Dr Matt Brown est chirurgien urologue et chef de la chirurgie robotique à l’hôpital Fiona Stanley et partenaire fondateur de la clinique d’urologie de Perth, le plus grand cabinet privé d’urologie d’Australie occidentale.
Le Dr Pravin Viswambaram est médecin urologue à l’hôpital Fiona Stanley de Perth, et est également affilié à l’école de médecine de l’université d’Australie occidentale et à l’ANZUP.
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